第三者の行為による傷病(業務外)

第三者行為災害(業務上)では、仕事中や通勤途中に、第三者の行為によりケガ等を負った場合についてお伝えしました。

加害者がいるため、通常とは異なる処理が必要になったり、制度が重複していたりして複雑になります。

今回はプライベートの時間(業務外)に、第三者の行為によりケガ等を負った場合についてお伝えします。

交通事故でも健康保険は使えます

業務上や通勤途中の傷病については労災保険から給付が行われますが、それ以外の業務外の傷病については健康保険から給付が行われます。

例えば、風邪を引いたりして病院で診療を受けるときは、治療費の自己負担が3割で、7割が健康保険から現物給付という形で行われます。

ところが、交通事故に遭ってケガをして、病院で治療を受けるときに、病院によっては「交通事故の場合は、健康保険は使えません」と言われることがあります。

しかし、交通事故でも健康保険は使えます。通達でも、健康保険を使えることが明示されています。

自由診療とは

そして、病院で言われたとおりにして、健康保険を使わないと、自由診療の扱いになります。

健康保険と自由診療とでは、病院の受け取る診療報酬が違ってきます。診療報酬は点数制になっていて、健康保険の場合は1点10円と決まっているのですが、自由診療の場合は1点の単価を病院が自由に決めることができます。

つまり、同じ治療を行ったとしても、自由診療の方が、より多くの診療報酬を受け取ることができるようになっています。

従来は自由診療の場合は1点20円や25円と、健康保険の2倍以上の設定をする病院が多かったようですが、今は交通事故の場合は1点12円で設定する病院が増えているようです。なお、労災保険の場合は1点12円と定められています。

健康保険を使うか自由診療にするかは、治療を受ける本人が選べます。病院が健康保険の使用を拒否することはできません。

ただし、業務上の災害や通勤途中の交通事故等については、労災保険が適用されますので、労災保険で処理します。この場合は、健康保険を使うことはできません。

自賠責保険

自動車が絡む事故については自賠責保険が関係してきます。自賠責保険では自分の過失割合が7割未満であれば、治療費等は全額が支払われます。

しかし、自賠責保険には限度額が定められていて、傷害の場合は120万円(死亡の場合は3000万円、後遺障害の場合は等級により75万円から3000万円)が限度額となっています。

なお、この限度額は支払総額を言いますので、治療費だけではなく、休業補償や慰謝料なども含めて計算されます。

任意保険と過失相殺

そして、傷害の場合に、限度額の120万円を超えると任意保険が適用されます。そうなると過失相殺が行われて、この過失相殺は支払総額に対して行われることになっています。

例えば、総額250万円の損害を受けて、自分の過失割合が4割だったとすると、任意保険から受け取れる金額は、150万円(250万円×0.6)から支払済みの120万円(自賠責保険の限度額)を差し引いた30万円になります。

250万円から120万円を差し引いた金額に対して過失割合が適用される(130万円×0.6=78万円を受け取れる)のではありません。

健康保険を使った方が良いケース

交通事故でケガをしたときに、「治療費は全額加害者が支払ってくれるはず」、「被害者なのになぜ自分の健康保険を使わないといけないのか?」と思って、健康保険を使わないことがあります。

しかし、健康保険を使った方が良いケースがあります。

加害者が自賠責保険しか加入していない場合

治療費(10割分)や休業補償、慰謝料などの損害の見込額が120万円(自賠責保険の傷害の限度額)以内であれば、自賠責保険で間に合いますので健康保険を使わなくても支障はありません。

しかし、損害の見込額が120万円を超えそうなときは、治療費だけで限度額を使い切って、相手に支払能力がないと慰謝料や休業補償を受けられなくなってしまうことがあります。

このようなときは健康保険を使って治療費を抑えて、自賠責保険の枠を残しておくことが大事です。

自分にも過失がある場合

自分に過失が全くない場合は相手の任意保険から支払われますので、健康保険を使うメリットはありません。しかし、交通事故では被害者にも過失が生じるケースが多いです。

そして、損害額が120万円を超える事故で、自分に過失がある場合は健康保険を使うことで、治療費を抑えることができ、受取額が多くなります。損害額が大きく、過失割合が高いほど、健康保険を使った方が有利になります。

ひき逃げや自賠責保険未加入の場合

ひき逃げや相手が自賠責保険に未加入の場合は、政府保障事業から給付が行われるのですが、健康保険を使用した場合の金額しか支払われません。

自由診療で治療を受けると、治療費の差額を自分で負担しないといけません。

人身傷害補償特約を付けている場合

自身の任意保険で人身傷害補償特約を付けている場合は、過失割合に関係なく、損害の全額(一定額まで)が、自身で契約している保険会社から支払われます。

そして、人身傷害補償特約で保険金を請求する際は、健康保険などの公的な保険を使うことが条件になっています。

第三者行為による傷病届

交通事故や喧嘩、他人の飼い犬に噛まれた等、第三者の行為によってケガ等をした場合に、健康保険で治療を受けるときは、「第三者行為による傷病届」を協会けんぽ(又は健康保険組合)へ提出しないといけません。相手の保険会社が代行することもあります。

また、そのときは「事故発生状況報告書」、「念書」、「同意書」、「損害賠償金納付確約書」、交通事故の場合は「交通事故証明書」、示談が成立している場合は「示談書」を添付することになっています。

直ぐに「第三者行為による傷病届」の届出ができないときは、電話で協会けんぽ(又は健康保険組合)に事故の状況等を伝えて下さい。

示談は慎重に

この場合も労災事故のときと同じように、示談は慎重に進めて下さい。

治療中に示談が成立して治療費を含む損害賠償金を受け取った場合や損害賠償請求権を放棄した場合は、その日以降は健康保険で治療を受けられなくなくなってしまいます。

(2012/10作成)
(2014/5更新)