健康保険の限度額適用認定証とは

高額療養費とは

病気や怪我の治療のために、入院や手術をしたりして、医療費が高額になる場合があります。

そのような場合に備えて、健康保険には「高額療養費」という制度が用意されています。

協会けんぽ（全国健康保険協会）に申請をすることによって、１ヶ月（１日から末日まで）の医療費の窓口負担額（保険適用分）が、自己負担限度額を超えた場合は、その超えた金額が「高額療養費」として払い戻されます。

自己負担限度額

自己負担限度額は、次のように被保険者の所得区分によって異なります。

所得区分自己負担限度額多数該当
ア（標準報酬月額が８３万円以上）２５２，６００円＋（総医療費
−８４２，０００円）×１％		１４０，１００円
イ（標準報酬月額が５３万〜７９万円）１６７，４００円＋（総医療費
−５５８，０００円）×１％		９３，０００円
ウ（標準報酬月額が２８万〜５０万円）８０，１００円＋（総医療費
−２６７，０００円）×１％		４４，４００円
エ（標準報酬月額が２６万円以下）５７，６００円４４，４００円
オ（住民税が非課税の者）３５，４００円２４，６００円

総医療費とは、医療費の総額（１０割）のことです。保険が適用されない費用、差額ベッド代、食事代等は含みません。また、医療機関ごとに計算をしますので、入院、外来、薬局はそれぞれ別々に計算をします（それぞれを合計した金額ではありません）。

治療等を受けた月以前の１年間に、３ヶ月以上高額療養費が支給された場合は、４ヶ月目以降は多数該当となり、自己負担限度額が更に軽減されます。

高額療養費の計算例

例えば、１ヶ月（１日から末日まで）の保険適用となる総医療費（１０割）が１００万円で、所得区分が「ウ」とすると、一旦、医療機関の窓口でその３割の30万円を支払います。

その後、高額療養費を申請することによって、２１２，５７０円が払い戻され、自己負担は結果的に、８７，４30円となります。

自己負担限度額＝８０，１００円＋（１００万円−２６７，０００円）×１％＝８７，４30円

限度額適用認定証

高額療養費として後から払い戻されるとしても、一時的に大きな金額を用意しないといけません。このような経済的な負担を軽減するために、健康保険には「限度額適用認定証」という制度があります。

「限度額適用認定証」と「保険証」を医療機関の窓口に提示すると、１ヶ月（１日から末日まで）の窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。

上の例で言いますと、一旦、窓口で30万円を支払っていますが、限度額適用認定証を提示することによって、窓口で８７，４30円（自己負担限度額）を支払って、（高額療養費として支給される）残りの２１２，５７０円の支払いが不要になります。また、高額療養費の申請手続きをしなくても良いようになります。

大きな費用負担を避けられるというメリットがありますが、面倒な高額療養費の申請手続きが不要になるというメリットも大きいです。入院や手術が必要で、医療費が高額になりそうな場合は、限度額適用認定証の利用をお勧めします。

限度額適用認定証の利用の流れ

限度額適用認定証の利用の流れは、次のとおりです。

  1. 全国健康保険協会（協会けんぽ）の都道府県支部に、「限度額適用認定申請書」を提出してください。提出は郵送でも可能で、都道府県支部は保険証に記載されています。
  2. １週間ほどしてから、「限度額適用認定証」が交付されます。
  3. 医療機関の窓口に、「限度額適用認定証」と保険証を提示してください。
  4. その医療機関での１ヶ月（１日から末日まで）の支払額が、自己負担限度額までとなります。

限度額適用認定証の有効期間

限度額適用認定証の有効期間は、申請書を受け付けた月の１日から１年間です。また、申請書を受け付けた前の月にさかのぼることはできませんので、余裕を持って申請してください。

所得区分オ（住民税が非課税の者）

自己負担限度額の所得区分が「オ」に該当する場合は、「限度額適用認定申請書」ではなく、「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」を提出することになっています。この場合は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付されます。

７０歳以上の方

７０歳以上の方については、限度額適用認定証の手続きは不要です。「高齢受給者証」を医療機関に提示することによって、自動的に自己負担限度額までの支払いとなります。

ただし、住民税が非課税の場合は、「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」を提出して、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受け、医療機関に提示することになっています。

なお、７０歳以上の方については、上の自己負担限度額の表とは異なる金額が適用されます。

（２０１６／８作成）