高額療養費とは

長期入院をしたり、治療が長引いたりして、入院代や治療費が高額になってしまうことがあります。

そんなときのために、健康保険には高額療養費という制度があります。

1ヶ月の間に、病院等の窓口で負担した金額はいくらでしたか?

金額によっては、高額療養費が支給されるかもしれません。

高額療養費

高額療養費とは、長期入院をしたり、治療が長引いたりして、1ヶ月の窓口負担が自己負担限度額を越えたときに、その超えた分が請求することによって払い戻されるという制度です。

自己負担限度額は所得に応じて、次のように定められています。

所得区分自己負担限度額
ア(標準報酬月額が83万円以上)252,600円+(総医療費−842,000円)×1%
イ(標準報酬月額が53万〜79万円)167,400円+(総医療費−558,000円)×1%
ウ(標準報酬月額が28万〜50万円)80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
エ(標準報酬月額が26万円以下)57,600円
オ(住民税が非課税の者)35,400円

これらは70歳未満の方の基準額で、70歳以上の方については、別の基準額が適用されます。

エとオの場合は、上の表の金額を超えた分が戻ってきます。

ア、イ、ウは少し複雑ですが、左の項の金額を超えた分の医療費の1%は本人が負担をして、残りが戻ってきます。左の項の金額を超えた場合は、高額療養費が支給されるはずですので、手続きをして下さい。

高額療養費の注意点

高額療養費の基準額を超えるかどうか、治療費等の集計方法は複雑で注意を要します。

したがって、入院をするときは月の始めにした方が得する場合があります。例えば、治療が2ヶ月に渡って5万円+5万円の場合は請求できませんが、1ヶ月で10万円なら請求できることになります。治療を急がないときに限りますが...

高額療養費の世帯合算

窓口負担が基準額に達していなくても、同一世帯で同一月に21,000円以上の窓口負担をした方が2人以上いる場合は、世帯で合計できます。

合計して基準額を超える場合は、高額療養費を受給できます。これを「世帯合算」と言います。

多数該当世帯の負担軽減

また、過去1年間の間に高額療養費を4回(4ヶ月)以上受けることになったときは、4回目以降の基準額が下げられます。

所得区分多数該当
ア(標準報酬月額が83万円以上)140,100円
イ(標準報酬月額が53万〜79万円) 93,000円
ウ(標準報酬月額が28万〜50万円) 44,400円
エ(標準報酬月額が26万円以下) 44,400円
オ(住民税が非課税の者) 24,600円

これを「多数該当世帯の負担軽減」と言いまして、この基準額を超える場合は、高額療養費を受給できます。

高額療養費の請求

健康保険の給付は時効が2年ですので、もし、その間にもらい損ねているものがある場合は、請求が可能です。

(2002/11作成)
(2016/8更新)