高額療養費とは
高額療養費とは
長期入院をしたり、治療が長引いたりして、入院代や治療費が高額になってしまうことがあります。
そんなときのために、健康保険には高額療養費という制度があります。
１ヶ月の間に、病院等の窓口で負担した金額はいくらでしたか？
金額によっては、高額療養費が支給されるかもしれません。
高額療養費
高額療養費とは、長期入院をしたり、治療が長引いたりして、１ヶ月の窓口負担が自己負担限度額を越えたときに、その超えた分が請求することによって払い戻されるという制度です。
自己負担限度額は所得に応じて、次のように定められています。
| 所得区分 | 自己負担限度額 |
|---|---|
| ア（標準報酬月額が８３万円以上） | ２５２，６００円＋（総医療費−８４２，０００円）×１％ |
| イ（標準報酬月額が５３万〜７９万円） | １６７，４００円＋（総医療費−５５８，０００円）×１％ |
| ウ（標準報酬月額が２８万〜５０万円） | ８０，１００円＋（総医療費−２６７，０００円）×１％ |
| エ（標準報酬月額が２６万円以下） | ５７，６００円 |
| オ（住民税が非課税の者） | ３５，４００円 |
これらは７０歳未満の方の基準額で、７０歳以上の方については、別の基準額が適用されます。
エとオの場合は、上の表の金額を超えた分が戻ってきます。
ア、イ、ウは少し複雑ですが、左の項の金額を超えた分の医療費の１％は本人が負担をして、残りが戻ってきます。左の項の金額を超えた場合は、高額療養費が支給されるはずですので、手続きをして下さい。
高額療養費の注意点
高額療養費の基準額を超えるかどうか、治療費等の集計方法は複雑で注意を要します。
- 被保険者、被扶養者一人一人、別々に計算されます。
- 医療機関別に計算されます。
- 同じの医療機関でも、診療科ごとに、入院と通院は別々に計算されます。
- 対象となる医療費は保険診療分のみで、入院時の差額ベッド代や食事代は対象外です（領収書に保険診療分と保険適用外は分けて小計されています）
- １ヶ月とは、各月の１日から月末までを言います。
したがって、入院をするときは月の始めにした方が得する場合があります。例えば、治療が２ヶ月に渡って５万円＋５万円の場合は請求できませんが、１ヶ月で１０万円なら請求できることになります。治療を急がないときに限りますが...
高額療養費の世帯合算
窓口負担が基準額に達していなくても、同一世帯で同一月に２１，０００円以上の窓口負担をした方が２人以上いる場合は、世帯で合計できます。
合計して基準額を超える場合は、高額療養費を受給できます。これを「世帯合算」と言います。
多数該当世帯の負担軽減
また、過去１年間の間に高額療養費を４回（４ヶ月）以上受けることになったときは、４回目以降の基準額が下げられます。
| 所得区分 | 多数該当 |
|---|---|
| ア（標準報酬月額が８３万円以上） | １４０，１００円 |
| イ（標準報酬月額が５３万〜７９万円） | ９３，０００円 |
| ウ（標準報酬月額が２８万〜５０万円） | ４４，４００円 |
| エ（標準報酬月額が２６万円以下） | ４４，４００円 |
| オ（住民税が非課税の者） | ２４，６００円 |
これを「多数該当世帯の負担軽減」と言いまして、この基準額を超える場合は、高額療養費を受給できます。
高額療養費の請求
健康保険の給付は時効が２年ですので、もし、その間にもらい損ねているものがある場合は、請求が可能です。
（２００２／１１作成）
（２０１６／８更新）
